Erreurs dans l’administration des produits radiopharmaceutiques (t.e.m.n.)

• Les erreurs possibles dans l’administration des produits radiopharmaceutiques comprennent^{1-3 :}
  • l’administration du mauvais produit radiopharmaceutique
  • l’administration au mauvais patient
  • la voie d’administration non voulue, incluant l’infiltration or l’injection interstitielle
  • une technique d’administration incorrecte (p. ex. bolus au lieu d’injection lente)
  • écart de plus de 10 % avec le dosage prescrit
• Les causes des erreurs d’administration comprennent⁴ :
  • les erreurs de communication (p. ex. modifications inconnues aux protocoles du service)
  • le défaut de suivre la procédure établie
  • la mauvaise identification du patient
  • l’environnement stressant
  • l’étiquetage incorrect ou inadéquat
  • la formation inadéquate ou périmée
  • les responsabilités mal définies (p. ex. c’est-à-dire absence de systèmes de vérification en place)

• Si l’erreur porte sur l’administration d’un produit radiopharmaceutique thérapeutique, il faut consulter le radiologiste ou le médecin en médecine nucléaire pour se renseigner sur la meilleure voie à suivre.
• Appliquer la procédure appropriée pour le signalement des incidents (voir l’onglet sur le signalement des incidents ci-dessous).

• Si l’erreur porte sur l’administration d’un produit radiopharmaceutique diagnostique, les décisions sur la marche à suivre doivent tenir compte des effets indésirables de l’erreur primaire pour le patient et de ses conséquences (exposition injustifiée, diagnostic retardé, coûts supplémentaires, augmentation de la charge de travail, baisse de la confiance, etc.).
• Les mesures prises varieront aussi selon le type d’erreur :
  • utilisation du mauvais produit radiopharmaceutique
  • dose incorrecte
  • mauvaise voie d’administration

Utilisation du mauvais produit radiopharmaceutique

• Un nouveau rendez-vous est fixé au patient le plus rapidement possible afin d’éviter tout nouveau délai dans le diagnostic.
• Le patient est encouragé à éliminer le produit radiopharmaceutique⁴ :
  • selon le produit radiopharmaceutique administré, des instructions sont données pour une élimination rapide (p. ex. hydratation et urination fréquente)
  • il peut être nécessaire de consulter un radiologiste ou un médecin en médecine nucléaire
  • s’il y a lieu, des agents bloquants sont utilisés pour diminuer la dose absorbée par la glande thyroïde, les glandes salivaires et l’estomac

Dose incorrecte ou mauvaise voie d’administration

• Si possible, l’étude de diagnostic est obtenue sans l’administration d’activité additionnelle.
  • Si ce n’est pas possible, l’activité additionnelle la plus basse possible (complément) permettant d’obtenir une étude de diagnostic est administrée
  • Toujours consulter la politique du service pour des renseignements supplémentaires concernant l’administration d’une activité additionnelle
• Si l’erreur d’administration ne peut être corrigée et qu’il en résulte une étude incomplète, un nouveau rendez-vous est fixé au patient le plus rapidement possible afin d’éviter tout nouveau délai dans l’établissement du diagnostic.
• Suivre la procédure appropriée pour le signalement de l’incident (voir l’onglet sur le signalement des incidents ci-dessous).

• Les TRM doivent rapidement faire enquête et signaler tous les incidents dans lesquels² : (voir également la ligne directrice sur le Signalement des incidents liés à la sécurité des patients)
  • un produit radiopharmaceutique a été administré au mauvais patient
  • un produit radiopharmaceutique a été administré par la mauvaise voie
  • le mauvais produit radiopharmaceutique a été administré
  • l’activité administrée diffère substantiellement de l’activité prescrite
• Lorsqu’une erreur est constatée, les personnes suivantes doivent être avisées⁵ :
  • le superviseur du service
  • le radiologiste ou le médecin en médecine nucléaire en poste dans le service
  • le patient ou le soignant (après consultation du médecin traitant)
  • l’agent de radioprotection (selon la pratique en vigueur dans le service)
• Le TRM suit le plan et les politiques de communication établis par l’établissement.
• Préparer une description écrite de l’incident, incluant :
  • une description de l’incident et de ses causes par toutes les personnes impliquées⁵
  • tous les dossiers du produit radiopharmaceutique en cause⁶
  • le dossier de toutes les personnes en cause⁷
  • dans certains cas, une estimation de la dose aux organes ou de la dose efficace reçue et des méthodes utilisées pour produire l’estimation (p. ex. grossesse, dose thérapeutique mal administrée)^5,8
  • si un préjudice possible existe pour le patient, les conséquences médicales subséquentes pour les personnes exposées
  • des recommandations pour la prévention d’un nouvel incident similaire⁵

• Il est important de mettre les besoins du patient au premier plan après une erreur d’administration.
• Expliquer les erreurs d’administration au patient ou à sa famille et répondre aux questions (voir également la ligne directrice sur la divulgation des incidents dommageables).
• Faire des efforts pour minimiser les délais de l’établissement du diagnostic et les soins au patient :
  • donner la priorité au patient dans la fixation d’un nouveau rendez-vous s’il est nécessaire de reprendre la procédure
  • tenir compte des préférences du patient quant au choix de la date et de l’heure du nouveau rendez-vous

• Le TRM prend des mesures pour éviter la répétition des erreurs d’administration à l’avenir⁴ :
  • l’information recueillie dans le cadre de l’enquête aide à déterminer les causes de l’erreur afin d’éviter la répétition d’événements similaires
  • une culture de sécurité est encouragée, avec de l’éducation sur les incidents et de la formation sur les mesures de prévention