02.04.01. Signalement des incidents liés à la sécurité des patients
Tous les incidents liés à la sécurité des patients sont systématiquement signalés par les voies appropriées
Prévention des incidents liés à la sécurité des patients
- Un incident est un événement ou une circonstance qui aurait pu entraîner ou qui a entraîné un préjudice inutile pour le patient1.
- Incident préjudiciable : un incident lié à la sécurité d’un patient qui a causé un préjudice au patient. Remplace « événement indésirable » et « événement sentinelle »
- Incident sans préjudice : un incident lié à la sécurité d’un patient qui a atteint le patient sans toutefois entraîner de préjudice discernable
- Incident évité de justesse : un incident lié à la sécurité d’un patient qui n’a pas atteint le patient
- Une grande étude des effets nocifs dans le système de santé canadien a constaté qu’en 2014-2015 :
- Les patients avaient subi un préjudice potentiellement évitable dans 1 hospitalisation sur 18 environ (5,6 %); et que parmi les patients ayant subi un préjudice, environ 20 % avaient subi plus d’un événement préjudiciable dans un hôpital2
- De plus, les événements d’incidents évités de justesse sont beaucoup plus fréquents que les événements indésirables3.
- La majorité des incidents liés à la sécurité des patients peuvent être évités, souvent par l’application de simples mesures de prévention, notamment4, mais sans s’y limiter :
- confirmer l’identité du patient
- réviser la demande et/ou la prescription
- confirmer la procédure ou le traitement
- réviser les allergies du patient
- vérifier les contre-indications
- confirmer l’achèvement de la préparation du patient
Signalement des incidents liés à la sécurité des patients
- Chaque établissement ou organisation peut se doter de ses propres protocoles pour la préparation des rapports d’incidents, y compris quand un rapport doit être préparé et quels éléments doivent être inclus dans le rapport.
- Il est largement recommandé de préparer le rapport le plus rapidement possible après l’incident
- Les TRM doivent bien connaître les politiques de leur établissement sur les rapports d’incident et l’information qui doit être fournie avec les formulaires de rapport d’incident, y compris les types d’incidents pour lesquels leur établissement demande qu’un rapport soit produit
- Les rapports sont basés sur l’information factuelle disponible au moment de l’incident, en évitant les commentaires subjectifs.
- Une enquête peut être faite afin de tirer des leçons de l’incident5.
- Les faits constatés et les décisions prises durant l’enquête peuvent aussi figurer au rapport d’incident
- Les rapports sur les incidents et la divulgation font tous deux partie de la gestion des incidents liés à la sécurité des patients.
- Le rapport d’incident renvoie à la méthode de signalement formelle utilisée pour recueillir les détails de l’incident et les intégrer dans les programmes locaux de contrôle de la qualité et d’amélioration, et dans les bases de données nationales et internationales
- La divulgation renvoie à la discussion de l’incident avec le patient et sa famille
- Un système de rapports d’incident typique comprend les contacts avec les personnes et organismes suivants6,7 :
- superviseur direct
- département de gestion de la qualité (s’il y a lieu)
- autres professionnels de la santé concernés par l’incident
- fabricants (s’il y a lieu)
Travaux en cours pour normaliser la classification
- Les rapports d’incidents visent d’abord et avant tout à recueillir des renseignements qui pourront être utilisés pour aider à améliorer les procédures et les processus à l’avenir.
- L’uniformité de la terminologie et du contenu est utile pour permettre de comparer les incidents entre les centres, les provinces et les pays
- L’Organisation mondiale de la santé (OMS) s’efforce d’atteindre une plus grande normalisation dans la terminologie internationale sur la sécurité des patients – la classification internationale pour la sécurité des patients (ICPS)8.
- L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) a adapté ses propres normes (qui traitent des incidents liés à l’utilisation des médicaments) pour les harmoniser aux normes de l’ICPS.
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Références
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L’Institut canadien pour la sécurité des patients (l’ICSP). Lignes directrices nationales relatives à la divulgation : parler ouvertement aux patients et aux proches. 2011. Disponible à l’adresse : http://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsresources/disclosure/Documents/CPSI%20Canadian%20Disclosure%20Guidelines%20FR.pdf#search=canadian%20disclosure%20guidelines%3A%20being%20open%20with%20patients%20and%20families. [Page consultée le 12 déc 2019]
-
L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) et l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP). Mesure des prejudices subis par les patients dans les hôpitaux canadiens. Octobre 2016. Disponible à l’adresse : https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/cihi_cpsi_hospital_harm_fr.pdf [Page consultée le 12 déc 2019]
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Van der Schaaf TW, Kanse L. Human Error in System Design and Management (Lecture Notes in Control and Information Sciences, 253). In: eds: Elzer PF, Kluwe RH, , Boussoffara B. Errors and Error Recovery. London, England: Springer Verlag. 2000:pg27-38.
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Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err is Human: Building a safer health system. Washington DC: National Academy Press; 2000.
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Institut canadien d’information sur la santé. Évaluation des incidences sur la vie privée du Système national de déclaration des accidents et incidents, novembre 2015. Disponible à l’adresse : https://www.cihi.ca/sites/default/files/nsir_pia_fr_0.pdf. [Page consultée le 12 déc 2019]
-
Alberta Heritage Foundation for Medical Research, Health Technology Assessment Unit. A Reference Guide for Learning from Incidents in Radiation Treatment. Disponible à l’adresse : http://www.assembly.ab.ca/lao/library/egovdocs/2006/alhfm/153508.pdf. [Page consultée le 12 déc 2018]
-
Thunder Bay Regional Health Sciences Centre. Policy on Safety Reporting for Incidents and Near Misses. Revised 2011.
-
World Health Organization. International Classification for Patient Safety. Disponible à l’adresse : https://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/ICPS-report/en/. [Page consultée le 12 déc 2019]