L’analyse et le suivi des rapports d’incidents font partie intégrante du processus de renforcement du contrôle de la qualité et de l’amélioration de la sécurité
L’importance de tirer des leçons des incidents et quasi-incidents
- Le signalement des incidents, les enquêtes et l’apprentissage sont des éléments essentiels de la gestion organisationnelle des risques et des processus d’amélioration de la qualité.1–4
- Les systèmes de rapports sur la sécurité des patients sont utilisés pour suivre les rapports d’incidents. L’objectif fondamental de ces systèmes est d’améliorer la sécurité des patients en tirant des leçons des échecs du système de santé et en mettant en œuvre des changements positifs.5,6
- Un incident est un événement ou une circonstance qui aurait pu causer ou qui a causé un préjudice inutile à un patient. Les incidents sont regroupés dans l’une des trois catégories suivantes en fonction du niveau de préjudice7 :
- Incident préjudiciable : Un incident lié à la sécurité des patients qui a entraîné un préjudice pour le patient.
- Incident sans préjudice : Un incident lié à la sécurité des patients qui a atteint un patient mais qui n’a pas causé de préjudice discernable.
- Quasi-incident : Un incident lié à la sécurité des patients qui n’a pas atteint le patient.
- Une vaste étude sur les événements indésirables dans le système de santé canadien a révélé que les patients ont subi des préjudices potentiellement évitables dans environ une hospitalisation sur 18 (5,6 %) et que, parmi les patients qui ont subi des préjudices, environ 20 % ont eu plus d’un événement nuisible lorsqu’à l’hôpital.4
- L’incidence des quasi-incidents a été estimée de 7 à 100 fois plus élevée que celle des événements dommageables.8 Les quasi-incidents et les incidents fournissent de l’information sur un système, révélant souvent des possibilités d’améliorer les processus du système.9,10
- Pour contrer le préjudice potentiel des incidents liés à la sécurité des patients, il convient d’utiliser des systèmes programmatiques d’apprentissage des incidents, depuis que la recherche a montré qu’ils peuvent réduire les erreurs, et améliorer la sécurité et l’efficacité grâce à la normalisation.11,12
Culture de signalement
- Pour que le signalement soit efficace, il faut comprendre ce qu’est une culture juste, dans laquelle les programmes reconnaissent la contribution à la fois de la conception du système et de son interaction avec le comportement du personnel.2
- Une culture juste crée un environnement de travail psychologiquement sûr dans lequel les erreurs sont signalées, utilise un langage commun pour évaluer le comportement de manière cohérente et équitable, et met l’accent sur la conception du système et les choix comportementaux plutôt que sur les erreurs et les résultats.13
- Une culture juste combinée à des outils efficaces d’amélioration de la qualité peut entraîner une augmentation des signalements, une amélioration de l’apprentissage, et une atténuation des dangers et des facteurs de risque associés.2
- Les recherches indiquent qu’il existe une tendance à sous-déclarer les incidents liés à la sécurité des patients,14 et que la déclaration et l’apprentissage des quasi-incidents constituent une occasion sous-utilisée et à faible risque d’améliorer la sécurité des patients.15–17
- Dans le cadre d’un vaste examen des rapports de sécurité, une étude a montré que les incidents liés à la sécurité des patients étaient associés aux procédures d’imagerie (54 % des rapports) et aux facteurs liés à la personne tels que la communication (71 % des rapports).18
- Les signalements ont de la valeur lorsqu’ils conduisent à une réponse constructive. Au minimum, cela implique une rétroaction sur les résultats de l’analyse des données. Dans l’idéal, cela inclut également des recommandations pour des changements dans les processus et les systèmes de soins de santé.5
Apprendre des incidents dans la pratique
- L’évaluation des incidents et des quasi-incidents sert à déterminer si des améliorations peuvent être apportées au système de prestation de soins afin de réduire la probabilité que des événements similaires se produisent à l’avenir.
- Des études montrent que les organisations qui prennent des mesures suite à leurs analyses des incidents liés à la sécurité des patients ont obtenu des réductions importantes du nombre d’incidents.19,20
- À la suite d’un incident ou d’un quasi-incident lié à la sécurité des patients, l’analyse et les mesures correctives sont habituellement entreprises par une équipe interprofessionnelle.21
- Les TRM participent à ces activités au besoin.
- Les TRM impliqués dans un incident lié à la sécurité des patients faisant l’objet d’une enquête devraient contribuer à l’analyse de l’incident.
- Les équipes d’enquête comprennent habituellement aussi des gestionnaires/chefs d’équipe, des professionnels de l’assurance de la qualité et d’autres professionnels de la santé concernés par le processus faisant l’objet de l’enquête.
- Le Cadre d’analyse des incidents de l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) contient plusieurs étapes pour effectuer une analyse d’un incident2:
- Comprendre « Ce qui s’est produit»
- Déterminer « Comment et pourquoi cela s’est produit»
- Développer et gérer les mesures recommandées : « Ce qui peut être fait pour réduire le risque de récurrence et rendre les soins plus sûrs»
- Assurer le suivi de la mise en œuvre, du contrôle et de l’évaluation.
- Partager ce qui a été appris à l’intérieur et à l’extérieur de l’organisation.
Apprendre des incidents d’autres établissements
- Les organisations de soins de santé peuvent tirer profit du signalement des incidents en généralisant et en analysant des cas semblables provenant d’autres établissements.5,22
- Les TRM peuvent soutenir le maintien des compétences en se tenant au fait des changements dans la documentation sur la sécurité des patients et en contribuant à cette documentation afin de soutenir une communauté de pratique.23
- Des renseignements sur les incidents liés à la sécurité des patients en matière de radiothérapie sont facilement accessibles par le biais du Système national de déclaration des accidents et incidents — radiothérapie (SNDAI-RT).3
- Des systèmes et bases de données similaires pourraient être mis en place à l’avenir pour toutes les technologies de radiation médicale.24
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